بيانات الاستمارة

المحافظة
رقم الاستمارة المتسلسل

أولا : البيانات الشخصية

الصورة الشخصية
الصورة الشخصية
نوع التجمع 1- مدينة 2- قرية 3- مخيم
التجمع
العائلة
الدخل
اسم الجد
مكان العمل
اسم الأب
طبيعة العمل
الاسم الاول
الحالة الاجتماعية
رقم كرت المؤن
رقم الهاتف
رقم الهوية
جوال بديل
تاريخ الميلاد
جوال
العنوان
عدد المرضى
عدد طلاب الجامعة
عدد طلاب المدارس
عدد أفراد الأسرة

ثالثا : بيانات أفراد الأسرة

هل يعاني أحد من المذكورين من أي أمراض أو اعاقة ؟

نوع السكن
  • نوع السكن
  • ملك
  • إيجار
وصف السكن
  • وصف السكن
  • باطون
  • اسبست
  • زينكو
قيمة الإيجار
تقييم السكن
  • - select a option -
  • جيد
  • سيء
  • سيء جدا
عدد الغرف
وصف حالة ومحتويات السكن

خامسا : الحالة الإقتصادية

الدخل الشهري من العمل
نوع المساعدة
اسم الجهة المانحة
طبيعة العمل الحالي
هل تلقت الأسرة مساعدات
  • هل تلقت الأسرة مساعدات
  • نعم
  • لا
متى تلقت المساعدة
عمل رب الأسرة الحالي
عمل رب الأسرة السابق
قيمة المساعدة
هل تستفيد الأسرة من الشؤون الاجتماعية
  • هل تستفيد الأسرة من الشؤون الاجتماعية
  • نعم
  • لا
دخل الأسرة الشهري بالشيكل
جهات أخرى تتلقى منها الأسرة المساعدة
قيمة الشيك لكل ثلاثة شهور